第1种  锁骨上入路＋磁影，3干/6股的阻滞，臂丛神经阻滞

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一、解剖说明

锁骨上入路，是臂丛的3干和6股的所在位置。臂丛的上中下3干到达锁骨上、第1肋骨外侧缘处时，每条神经干又分出前后两股，共6股。

锁骨上臂丛阻滞，曾被称为上肢单侧的“腰麻”，是臂丛阻滞起效迅速、阻滞最完善，且成功率高的阻滞方法。其高成功率与其解剖特点有关，因为该阻滞区域是臂丛神经干远端、神经股起始处，此处的臂丛也是集中成最小的横截面内。

二、操作方法和药物用量

超声准备：高频探头，深度3-4cm。体位：平卧位，头偏向健侧，同时肩部下拉。

体表标志：胸锁乳突肌锁骨头外侧以及锁骨。

解剖关键点：锁骨下动脉、第1肋骨、第7颈椎横突后结节（因为C7颈椎的前结节不明显，几乎不可见）、肩胛舌骨肌、前斜角肌。

扫查方法：

①锁骨和第1肋骨定位扫查方法：将超声探头平行并紧贴锁骨，探头前端放置在胸锁乳突肌锁骨头的后缘（或探头直接放置在锁骨中点上方），上下滑动，寻找锁骨下动脉（SCA），大约在锁骨上方2cm内，锁骨下动脉（SCA）的外上方为臂丛神经，呈筛孔状类圆形高低混合回声影。

②追踪定位扫查方法：可以先找到前、中斜角肌，确定肌间沟的臂丛，然后顺着臂丛的走行往下滑动探头（采用水平滑动和小幅度倾斜探头的动作）至锁骨位置，寻找到锁骨下动脉和第1肋骨，即可确定锁骨上呈筛网样的臂丛神经。

穿刺方法：平面内法，从外侧进针，2点法注射。即先穿刺到整个臂丛的深面注射一半的局麻药物，然后再穿刺到浅面注射另一半局麻药物，实现囊袋状包裹臂丛。不建议将局麻药物打在臂丛神经束之间。不推荐使用从内侧进针，因该法容易损伤锁骨下动脉。

药物用量：0.375%-0.5%的罗哌卡因20-30ml。

注：如何鉴别第1肋骨和第7颈椎后结节声像图：请见本手册最后《各颈椎和第1肋骨的超声定位方法》。

改良的锁骨上臂丛扫查方法：减少并发症的方法。

1、为了避免误穿胸膜，可以做如下改良：常规方法定位出锁骨上臂丛后，将探头沿着第1肋骨的方向偏转探头，使探头与第1肋骨前方平行，并把探头放置在第1肋骨前部上表面皮肤上。此时锁骨下动脉和整个臂丛均位于第1前肋骨的浅表。这时穿刺时穿刺针尖向深处会被第1肋骨前面挡住，几乎不可能刺到胸膜，造成气胸。

2、为减少膈神经的阻滞，可采用角袋内注射技术，即将局麻药注入第一肋和锁骨下动脉交叉处，降低膈神经麻痹发生率。

三、适应症

锁骨下臂丛阻滞适合于上臂、肘部、前臂和手的手术。尤其是断指再植术。如需阻滞尺神经支配区域，则用量可加大至30ml。

锁骨上入路臂丛神经束中含有肩胛上神经，联合同侧颈浅丛，可以作为肩关节手术的神经阻滞选择。

锁骨上入路相对于肌间沟入路引起的膈肌麻痹对肺功能影响小，因此可推荐作为连续阻滞术后镇痛的选择。