一、解剖基础

锁骨下肌与第2肋骨表面的前锯肌之间的间隙，称为肋锁间隙。胸大肌、锁骨下肌在其前方，前锯肌上部和第2肋骨在其后方。胸小肌的中部约为肋锁间隙下方的终点。在此处，臂丛的前后共6股移行为3束，即臂丛的外侧束、内侧束和后束，它们彼此相互靠近后聚集在一起，解剖关系紧凑且稳定，并均位于腋动脉外侧。（外侧的是后束、最表浅的是外侧束，外侧束的下方是内侧束）。其突出的特点是不阻滞膈神经，适用于呼吸功能不全的患者。但寻找臂丛和操作的难度较大。

二、操作方法和药物用量

超声准备：高频探头，3-4cm。体位：平卧，手外展90°。

解剖关键点：胸大肌、锁骨下肌、第2肋骨、胸小肌、前锯肌、锁骨中点、喙突、腋动脉。

体位：仰卧，头微转向对侧，同侧手臂外展90度。

扫查方法：扫查的关键点是在锁骨外侧稍下方寻找锁骨下肌和前锯肌之间的区域，或在锁骨下肌与胸小肌中部之间的区域，后缓慢移动探头寻找臂丛的最佳位置。因为这个区域就是肋锁间隙的位置，再根据搏动的低回声图像找到腋动脉，腋动脉的外侧就是臂丛神经的3束位置。

扫查的步骤：将探头平行于锁骨，放置在锁骨中点与喙突的连线上，稍往外侧移动，最表浅是胸大肌，胸大肌外侧深面可见形似“鸟嘴”插入其下的肌肉是锁骨下肌，圆形低回声有搏动的图像是腋动脉，腋动脉的下方可见高回声有声影的是第2肋骨影，第2肋骨影表面可见前锯肌（腋前线附近），腋动脉的外侧就是肋锁间隙臂丛的3束。

探头继续往下移动，胸大肌深面的锁骨下肌消失，取而代之的是胸小肌，在胸小肌上缘出现由腋动脉发出的多个小类圆形无回声，为胸肩峰动脉及其分支，胸小肌中部位置，大约是肋锁间隙的终点。

技巧：为了改善臂丛三束的超声图像，对超声探头施加适度压力并倾斜探头，即探头尾部线缆端往下倾斜，使探头的声束正对臂丛神经，获取清晰的臂丛图像。

穿刺方法：

从外侧向内侧进针，平面内法：在臂丛三束之间注射药物，最好是在外侧束和后束之间注射药物，回抽无血，试给予1-2ml局麻药水分离，以确定正确的注药间隙，将5ml药物注射在外侧束，10-15ml注射在后束和内侧束。注意：采用外侧进针时，可能会有喙突这个骨性结构阻挡，导致进针困难。另外外侧有锁骨下窝凹陷和胸大肌和三角肌围成的间隙，探头加压后会导致凹陷更为严重，也不利于进针。

从内侧向外侧进针，平面内法（该法为推荐的方法）：在腋动脉和外侧束之间注射药物。但该入路进针容易损伤腋动脉。注射前，在接近神经时，可使用水分离法将神经推开，以免损伤神经。为了避免损伤血管，注射前松开超声探头并开启彩色多普勒，以确定头静脉和胸肩峰动脉的位置。

药物用量：0.375%-0.5%罗哌卡因15-20ml，分2次注射。通常臂丛外侧束（5ml）、臂丛后束和内侧束（10-15ml），每3-5ml回抽一次，以降低血管内注射的风险。

上图，臂丛3束的整体观及其相对位置

胸小肌、锁骨下肌、胸小肌、最表浅的胸大肌的位置

上图为：外侧进针和内侧进针的2种穿刺进针方式

附:扫查过程图示解析。

上图为扫查时不加压的图像，静脉显示清楚。上图中从图1到图2，可观察到表浅的锁骨下肌消失，下方的前锯肌出现。该图重点观察头静脉汇入腋静脉，穿刺时注意避开。

上图为探头扫查时加压的图像：静脉被压瘪，此处重点是刚开始扫查时先显示锁骨下肌，探头稍往下后，锁骨下肌消失，胸大肌下方就出现了胸小肌图像（胸小肌比较水平）。同时注意，胸小肌的中部一般是“肋锁间隙臂丛”在下方的终点。

三、适应症：

肋锁间隙位置臂丛阻滞，突出的特点是可以保留膈神经功能，特别适用于呼吸功能不全的患者，行肩部以下的手术。

肋锁间隙臂丛阻滞可提供与肌间沟臂丛阻滞相当的镇痛效果，与锁骨上和肌间沟相比，一般不阻滞同侧膈神经。与锁骨下窝入路相比，肋锁间隙入路臂丛更为表浅。

肋锁间隙臂丛神经阻滞，上臂内侧的皮肤可能不会被麻醉。如果需要麻醉上臂内侧皮肤，可以在锁骨下将局麻药注射在胸小肌与前锯肌之间阻滞肋间臂神经。

药物用量和手术适应症表，上肢8种神经阻滞