一、主诉：修饰词语 +症状、体征、辅查 +时间。（可增加必要的补充，以说明患者本次入院的直接原因。)
① 你好，请问现在有哪里不舒服呢？或这次是什么原因来住院的呢？ 或这次有什么病呢？
② 这次起病有多久了呢？
③ 或某一个症状从什么时候开始的呢？（如：咳嗽从什么时候开始的呢？气急从什么时候开始的呢？
④ 以前有过类似的发作吗？最早从什么时候开始的呢？经常发作吗？一年（或者一个月）发作几次呢？
⑤ 或以前在呼吸科住过院吗？从哪年开始的呢？一年住院几次呢？
⑥ 还有其它的不舒服吗？
主诉常用的修饰词语：反复的、短暂发作的、突然发作性的、反复发作性的、劳力性的、活动后、突然的、夜间阵发性的等等。
二、现病史：现病史是现在正在“患着”疾病的“历史”。即只要这个疾病目前还存在，那么该病的历史就应属于现病史。不管时间的长短，只要现在还未治愈，都可视为现病史。
1、起病情况和患病时间
① 你这次起病的（可以具体讲出主诉中的症状）过程是怎样的呢？刚开始是怎样的不适呢？然后怎样呢？再后来呢？
② 这次是突然起病的吗？或是逐渐加重吗？或这次是难以忍受吗？
③ 这次起病前，发生了什么不一样的事情吗？或起病有诱因吗？如：有劳累吗？有受凉吗？有淋雨吗？有情绪激动吗？有烦恼、伤心吗？有饮食不规律吗？
④ 发现起病与什么事情有关吗？与天气变化有关系吗？
2、主要症状的特点：内容包括：部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重因素。
3．病因与诱因
① 这次起病发现与什么事情有关吗？或直接问，这次起病是什么原因呢？
② 什么情况下容易起病呢？或起病有什么诱因呢？
4．病情的发展与演变
病情的发展一般指的是病情在程度上是否加重或者减轻。病情在程度上的发展可以是患者越来越难受，症状持续的时间越来越长，出现的频率越来越高。而病情的演变则是看是否出现新的症状，新的症状可以是并发症症状，也可以是新的疾病症状。常可使用如下提问语句询问。
① 这次起病来，病情逐渐加重吗？病情有缓解吗？
② 长期反复起病中，病情越来越严重吗？有逐渐减轻吗？如：咳嗽越来越频繁吗？气急越来越严重吗？
③ 身体有新的不舒服吗？
5．伴随症状
① 伴随症状的目的是发现所出现症状的特征，重新组合各症状的特征，从而有助于病变的定位与病因定性的判断。
② 因一个系统疾病有很多种，每种疾病的伴随症状有很大不同，因此编者把它包含在每个具体的症状里。
6．诊治经过
① 这是你第一次住院吗？
② 你以前在哪所医院住过院呢？做过哪些检查呢？诊断为什么疾病呢？
③ 接受过什么治疗呢（药物、核素、放化疗、手术、介入、移植）？
④ 效果怎样？每次治疗后病情能好转吗？
⑤ 用过什么药物呢，记得具体的药名吗？药效怎样呢？
⑥ 多次住院则按住院时间，按上述要点重复询问。
慢性疾病发展、演变、诊治经过的描述举例：
病情反复，症状特点基本同前，多次入院诊治，诊断为××疾病，长期规律用药（详细可以写具体用药），疗效较好。
l病情反复，常于在×时候发病，每年发作多少次，时好时坏，总体上逐渐或逐年加重，多次在市级、县级住院治疗，诊断为××药物，使用××药物，疗效（好、尚可、差）。
7．病程中的一般情况
① 患病后每天的精神怎样？（精神状态）
② 体力好吗（体力状况）？体重有变化吗？减轻了多少斤呢？或增加多少斤呢？（体重）
③ 胃口怎样呢？？一餐能吃多少呢？一天几餐呢？（食欲与食量）
④ 近来大小便有变化吗？一天几次大便，有黑便吗（如有，应问是否有黑色的食物摄入呢）？一天几次小便，量有多少呢？有尿少吗？（大小便的情况）
⑤ 晚上睡眠好吗？有没有晚上睡不着，白天反而想睡觉的现象呢（昼夜颠倒）？（睡眠）
三、既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。记录一般按年月的先后顺序排列）。
1. 既往的身体健康状况
① 请问既往身体健康吗？既往有什么疾病吗？
② 是否经常患病呢？患病时日常的劳动情况怎样，影响起居生活吗？
2. 传染病
① 以往有肺结核吗？
② 有乙肝、伤寒吗？性病？
3. 其它疾病
① 有慢性支气管炎吗？有支气管哮喘吗？有肺心病吗？
② 有高血压病吗（血压最高是多少呢？最低是多少呢？时常有头痛、头晕吗？）？有心脏病吗？有冠心病吗？有心梗吗？有房颤吗？
③ 有糖尿病吗——三多一少（食多、喝多、尿多、体重少）？
④ 有血脂高吗（肥胖者）？
⑤ 有胃病吗？有溃疡病吗（恶心、胃痛、食欲差、腹胀等）？
⑥ 有贫血吗？有风湿病吗？有关节痛吗（注意游走性关节痛）？经常有咽喉痛吗？
⑦ 有中风（脑梗）吗？
⑧ 还有其它疾病吗？
4. 外伤史：以前有重大外伤吗？如有则问：是什么部位受的伤呢？什么时候受的伤呢？做过哪些治疗呢？效果怎样呢？
5. 手术史：以前做过手术吗？什么手术呢？什么时候做的手术？治疗效果怎样呢？
6. 输血史：以前输过血吗？当时输血原因是什么呢？输血时间具体是在哪一年呢？
7. 过敏史：有哪种药物不能用吗？有药物过敏吗？如有全身过敏则问：出现过呼吸困难吗？全身出现皮疹吗？有昏迷吗？有休克吗？局部过敏则问：红肿的皮肤范围有多大呢？注意，局部过敏的表现：局部红斑性皮疹、荨麻疹、局部红斑？
① 药物：青霉素过敏吗？或青霉素能用吗？打青霉素后皮肤是否有红肿、长皮疹吗？是全身都有，还是只有小块的皮肤出现呢（局部）？
② 食物：有食物过敏吗？或有不能吃的食物吗？如：虾能吃吗？鱼能吃吗？蜂密能吃吗等？
8. 环境过敏：接触花粉时容易打喷嚏吗？或春天容易打喷嚏吗？花开的时候容易打喷嚏吗？喉咙容易痒吗？
四、个人史：
1. 社会经历
① 请问你是在哪里出生的？
② 后去过什么地方长时间的居住吗？多少年呢？
③ 是否在传染病流行的地区长时间的居住呢？
2. 职业及工作条件
① 你从事什么行业的呢？或你的职业是什么呢？
② 工作环境好吗呢？有污染吗？污染严重吗？
③ 有长期接触过工业粉尘、毒物、毒气等有毒环境吗？
3. 习惯和嗜好
① 饮食规律吗？有没有经常吃东西，发生肚子痛的现象呢？有没有喜欢吃没煮熟的食物呢？有没有与人不一样的饮食习惯呢？
② 吸烟吗？什么时候开始吸烟的，吸了多少年了呢？一定应追问具体是多少年。是香烟还是自己卷的呢？还是其它的类型呢？一天吸多少呢（多少根，或者多少包）？戒烟了吗？戒了多久了呢？
③ 喝酒吗？什么时候开始喝的呢？喝了多少年了呢？能具体的计算下是多少年吗？一般喝什么类别的酒呢（米酒、白酒、葡萄糖酒、红酒等）？一天大概喝多少呢？如：一碗，一茶杯（是多大的碗（或茶杯）呢？），一斤？或喝醉才罢休？经常喝醉吗？
4. 冶游史
① 你经常出差吗？
② 有没有多个男（女）性伴侣呢？
5、婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻生活等。
① 结婚了吗？或结婚有多少年了呢？
② 爱人身体健康吗？感情和睦吗？
6、月经史：月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，有无痛经与白带，每次月经日期，或闭经日期，绝经年龄。
① 你第一次有月经是什么时候呢？
② 周期是多少天，周期规则吗？经期是几天呢？
③ 每次月经量大约是多少呢？什么颜色的呢：红色，暗红色，还是带有其它的异物呢？
④ 最后一次月经是什么时候呢？有痛经吗？或月经期有腹痛吗？每次月经时身体有其他的不舒服吗？
，并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
7、生育史：妊娠与生育次数（G□P□），人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。
① 有多少子女呢？几个男孩，几个女孩呢？有流产吗？有手术产吗？有产期感染吗？有死产吗？
② 有没有检查出影响生育的一些疾病呢（男性）？
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数→早产数→流产或人流数→存活数，并记录计划生育措施。
8、家族史
① 家里的父母、哥哥、弟弟、姐姐、妹妹，自己的子女身体健康吗？他们有类似你这样的情况吗？有人患过严重的疾病呢？
② 家族和亲戚中有遗传性的疾病吗？如：肺囊肿、血友病、白化病、糖尿病、精神病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症。
