肝内的囊性回声并不一定都是肝囊肿，还有可能是这种转移瘤！
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病例回顾
男， 46 岁， 前年 10 月至我院耳鼻喉科门诊就诊，行鼻咽镜提示鼻咽部新生物，活检示：非角化型鳞状细胞癌。
在我院行放化疗后，于去年 12 月复查腹部彩超示脂肪肝，于今年 8 月复查腹部彩超示脂肪肝，肝内可见厚壁无回声，提示厚壁囊肿，结合病史，考虑转移性肝 Ca 可能性大，建议结合增强影像学检查。
增强 CT 所示
肝实质内见多发团块状结节状稍低密度影，部分融合成片，增强扫描动脉期病灶边缘可见强化，结合病史，考虑转移性肿瘤可能性大。
超声所示
肝脏体积增大，右叶斜径约 19.0cm ，肝内可见多个厚壁无回声，大的位于肝右叶，大小约 15.5cmx13.9cm 的囊实性结节，内可见粗大分隔及壁结节，肝内胆管未见扩张。CDFI: 囊肿周边可见少许血流信号(图 1-5 )。
图 1 前年肝脏超声提示脂肪肝
图 2 去年 8 月肝内可见一巨大囊实性结节，内可见粗大分隔、厚壁及壁结节
图 3 CDFI: 囊肿周边可见少许血流信号
图 4 囊肿周边可见厚壁，类似「 面包圈 」征
病理所示
结合病史，符合鼻咽癌转移(图 6-7 )。
图 6 鼻咽癌肝转移镜下表现
图 7 鼻咽癌肝转移镜下免疫组化表现
讨论
肝转移瘤比较常见，但囊肿型肝转移瘤较少见，发病率仅占肝转移瘤的 1.5% 。
肝脏囊肿型转移瘤在我国报道最多的为鼻咽癌、淋巴瘤和囊腺瘤[1-2]。
转移性肝癌内部发生囊性变的也比较多见，主要是因为肿瘤在长大过程中，内部出现液化坏死，或是肿瘤内部破裂出血，或是肿瘤自身具有分泌功能，或是肿瘤介入治疗后内部出现液化坏死 [3]。
有的工作经验较少的医生在没有询问病史的情况下，突然看到肝脏囊性结节，会误认为其是肝囊肿而延误患者治疗。
由于现代超声设备性能及分辨率的极大提高，超声医师诊断技术的进步，能较易发现直径 ＜1.0cm 的肝转移性瘤结节，而及早发现鼻咽癌治疗后是否肝转移，对鼻咽癌的准确分期、治疗方案的选择以及对预后的评估都具有重要意义。
早期评估及治疗使部分晚期转移的患者能获得较好的疗效，延长其生存期。
笔者发现另一例食管下段鳞癌肝转移瘤的患者，转移瘤也呈现厚壁囊性结节(图 8-9 )，推测可能鳞癌肝转移的瘤结节内容易出现液化坏死，在肝脏以厚壁囊肿多见。
图 8 肝左外叶可见一食管下段鳞癌肝转移瘤，呈厚壁囊肿形
图 9 食管下段鳞癌肝转移瘤 CDFI 示结节周边可见少许血流信号
鉴别诊断
肝囊肿
良性肝囊肿多表现为薄壁，孤立，散在；而恶性囊肿型肝转移瘤表现为厚壁，壁结节，液平及囊内厚分隔。在鉴别诊断上询问病史尤为重要。
包虫病
包虫病的患者有牧区游历或生活史，单囊型包虫病囊壁不清晰或有「 双壁征 」，用探头震动囊肿时，在暗区内可见浮动的小光点，称为「 囊沙 」影像。
多子囊型包虫病，囊有多重隔膜；囊隔膜产生 「 轮状 」结构（车轮征），子囊可表现为「 圆花窗 」或「 蜂巢 」结构（蜂房征）或在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环，形成「 囊中囊 」征[4]。
肝脓肿
肝脓肿液化坏死时，团块内亦出现不规则液性暗区。在鉴别诊断上，肝脓肿患者有感染的病史，比如患者有发烧，白细胞升高的表现。
鉴别困难时，超声引导穿刺尤为重要，肝脓肿内的坏死灶可以抽出脓液，而转移性肝肿瘤穿刺病理检查可以查出癌细胞。
