盘点那些容易漏诊和误诊的「乳腺肿块」
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哪样的乳腺肿块我们可能会漏诊？首先，笔者给大家介绍几个病例。
病例回顾
病例一
患者，女， 29 岁，因右乳肿块至我院检查，超声于右乳 12-1 点见一实质性结节。患者决定入院手术切除，术前行超声引导下定位。
定位过程中，超声于右乳 11 点脂肪层内另见一稍低回声结节，边界不清，形态不规则，平行位，内部回声欠均匀（图 1 ）。
术后病理提示纤维腺瘤伴粘液形成。
图 1 右乳 11 点脂肪层内另见一稍低回声结节，边界不清，形态不规则，平行位，内部回声欠均匀
病例二
患者，女， 27 岁，体检发现右乳肿块后至我院复查，超声于左乳 2 点另见一稍低回声结节，边界不清，形态规则，平行位，内部回声均匀（图 2 ）。
术后病理提示纤维腺瘤。
图 2 左乳 2 点见一稍低回声结节，边界不清，形态规则，平行位，内部回声均匀
病例三
患者，女， 32 岁，因右乳肿块至我院检查，超声仅见右乳肿块。术前行超声引导下定位，超声于左乳 5 点腺体层边缘另见一低回声结节，边界清，形态规则，平行位，内部回声均匀（图 3 ）。
术后病理提示纤维腺瘤。
图 3 左乳 5 点腺体层边缘另见一低回声结节，边界清，形态规则，平行位，内部回声均匀
病例四
患者，女， 59 岁，因两癌筛查发现右乳结节至我院复查。超声于右乳 3 点方向见一稍低回声结节，边界清，形态规则，平行位，内部回声均匀（图 4 ）。X 线检查提示全脂肪乳腺，右乳未见明显肿块（图 5 ）。
临床医生结合超声和 X 线检查考虑为脂肪组织。
图 4 右乳 3 点方向见一稍低回声结节，边界清，形态规则，平行位，内部回声均匀
图 5 X 线检查提示全脂肪乳腺，右乳未见明显肿块
病例讨论
乳腺超声
对于乳腺超声检查，由于其具有简单方便、不受腺体密度的影响等优点而被临床医生广泛接受。
目前普遍的看法是超声受检查医生水平、临床经验以及个人主观因素的影响，其检查结果会存在一定的差异。
然而，对于这四个病例，真的是主要受超声医师主观因素的影响吗？
可能与大多数人的认识相反，笔者认为在这四个病例的漏诊及误诊原因中占据主要因素的并不是超声医师，为何这样说？
这要从超声的成像原理探讨。
超声表达的是不同组织之间的声阻抗差异，一般情况下，乳腺脂肪组织呈等回声改变，当乳腺以脂肪为主或肿块位于脂肪层内及其边缘时，一些乳腺肿块与等回声的脂肪组织之间的视觉反差较小，此时，易出现漏诊的情况（如病例 1-3 ）。
另外，当超声达到乳腺深部时，其在传播过程中出现了一定的衰减，此时深部的脂肪组织与浅表的脂肪组织也会出现一定视觉反差。因此，部分成类圆形的脂肪组织也会被误诊为乳腺肿块（如病例 4 ）。
当然，漏诊及误诊的乳腺肿块大多为微小肿块（最大径 ＜2cm ），其具有体积小、症状不典型的特征,大部分情况下不可触及。
不过，对于乳腺腺体内的乳腺肿块，超声不易漏诊，这是因为腺体在一般情况下主要表现为高回声，而高回声的乳腺纤维腺体组织与低回声的肿块视觉反差较大。此时，乳腺微小肿块不易被漏诊。
X 线
与超声相反， X 线检查易受腺体密度的影响，这是因为 X 线检查是利用不同组织对 X 线的吸收不同而显像，乳腺腺体呈高密度，脂肪组织呈低密度。
对于全脂肪型乳腺中微小肿块， X 线显像过程中肿块与脂肪组织密度差异较大（此时需排除脂肪瘤，因为脂肪瘤和脂肪组织对 X 线的吸收一致），易于检测。
对于致密型乳腺，微小肿块易受高密度腺体的影响而无法清晰显像。
总结
通过对超声和 X 线成像原理的简单分析，笔者认为对于这几例病灶的漏诊及误诊的主要因素不在于超声医师，而是病灶与周围组织之间的回声差异度较低所致，是客观的因素引起。
同理，在任何部位的超声检查过程中，我们也应该更多地关注客观因素，而不是简单地将原因归咎于另一个医师的水平不够。
对于这一问题，大家是怎么认为的呢？欢迎在评论区交流。
