猫咪虽可爱，被抓后却有得这种病的风险哦！
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病例回顾
患儿 12 岁，女，因发现右侧肘部、腋窝包块 1+ 月前，发现右上臂包块 10+ 天入院。
1+ 月前患儿发现右侧肘部、腋窝包块，包块进行性增大，数量增多，按压有疼痛感。
不伴发热，无寒战、抽搐、里急后重、腹泻等症状。近期无发热、咳嗽、咳痰、吼喘等症状。
患者自诉家中养有宠物，于 10+ 天前不明原因死亡。
超声检查
右侧肘部滑车上、右上臂近腋窝处、腋窝、右侧锁骨下可见多个低回声结节，回声减低，形态规则，边界清楚，部分淋巴门可见，部分髓质回声消失，部分淋巴结内可见类似「 筛网状 」回声，较大的淋巴结位于腋窝，大小约 3.8cmx1.5cm ， CDFI：部分淋巴结内可见门型血流，部分内及周边可见少许血流信号；部分内未见明显血流信号 (图 1-6 )。
超声诊断
右侧腋下、右侧肘部滑车上、右锁骨下、右上臂近腋窝处淋巴结增大（结构异常）；猫抓病性淋巴结炎？淋巴瘤？建议穿刺活检。
图 1 肘部滑车上淋巴结肿大 （1）
图 2 肘部滑车上淋巴结可见丰富门型血流信号
图 3 肘部滑车上淋巴结肿大（2）
图 4 肘部滑车上淋巴结 （2） 内及周边可见少许血流信号
图 5 腋窝淋巴结肿大，内可见类似淋巴瘤的「 筛网状 」回声
图 6 腋窝淋巴结内未见明显血流信号
淋巴结活检
右上臂包块及右腋下包块送检均为淋巴结反应性增生，另查见肉芽肿伴微脓肿形成，结合病史考虑猫抓病性淋巴结炎(图 7 )。
图 7 猫抓病性淋巴结炎镜下表现
讨论
猫抓病 （cat scratch disease,CSD） 是由巴尔通体 （Bartonella henselae） 细菌引起的，巴尔通体是一种革兰氏阴性细菌，通常通过被感染的猫或小猫咬伤或抓伤传染给人类。
猫抓病性淋巴结炎是巴尔通体科立克次体感染引起的自限性淋巴结炎，多发生于儿童。这部分儿童家里多数养有宠物(猫或犬)，或是在外与猫玩耍时被猫抓伤或咬伤。
最初患儿可仅出现肘部滑车上淋巴结肿大，随着时间的推移，会出现同侧肢体引流区域的淋巴结均肿大，就像该患儿一样，出现右上肢(肘部滑车上、右上臂近腋窝、右侧腋窝、右锁骨下淋巴结)均肿大。
有文献报道汉氏巴尔通体感染导致的猫抓病通常表现为局部的淋巴结肿大，且伴有疼痛，但其临床表现和体征并无特异性[1]。
笔者在做超声检查时反复询问患儿有无患处淋巴结疼痛，患儿也只说按压时有点疼，平时不疼，这点与文献报道相符。
典型的猫抓病性淋巴结炎的超声表现有文献[2]报道：
二维超声所见
① 位置：与猫接触身体部位近端浅表淋巴结肿大;
② 大小形态：大小由 1cm～4cm 不等；呈椭圆形，类圆形，包膜清晰规整；
③ 回声：呈低回声，内部见裂隙样无回声分布，为扩张小血管分支。当淋巴结体积较大时，淋巴结髓质范围增大呈高回声，整个淋巴结呈「 靶环样 」改变；
④ 伴发征象：肿大淋巴结周边见卫星样小淋巴结，此外周边组织回声正常。
彩色多普勒超声
典型表现为一条粗大血管沿淋巴门进入中央然后向四周放射状散开，呈「 火球样 」改变(图 8 )。
图 8 典型的猫抓病性淋巴结炎血流信号呈「 火球样 」改变
鉴别诊断
急性淋巴结炎
主要依靠病史及病变淋巴结的部位。猫抓病有被猫抓或咬伤的病史，淋巴结有特异性同侧肢体引流区域的淋巴结均肿大的表现。若鉴别困难仍需穿刺活检寻求病理诊断。
淋巴瘤
淋巴结多表现为无痛性明显肿大，类似圆形，髓质回声消失，呈「 筛网状 」改变，或淋巴门偏心，血流信号可呈现门型分支状，管径增粗，走形扭曲。确诊仍需病理检查。
该患儿淋巴结内部回声表现各异，部分淋巴结内部出现类似淋巴瘤样「 筛网状 」改变，部分淋巴结内血流信号较少甚至无明显血流信号，考虑为病程较长，淋巴结内出现坏死所致，所以遇到类似的淋巴结肿大在诊断上较为困难，最终确诊需要病理检查。
参考文献：
[1] V Bozhkov,R Madjov,I Plachkov,ect.Cat scratch disease. Khirurgiia (Sofiia),2014,(1):49-51.
[2] 轩维锋.浅表组织超声与病理诊断.北京:人民军医出版社.2015.6:180.
