作者|李继光
单位|青岛市第八人民医院
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，而建立成熟的血管通路是成功进行血液透析治疗的保证，根据《中国血液透析用血管通路专家共识》（第2版）中的意见，认为自体动静脉内瘘（AVF）是建立长期血管通路的首选方式，当自体动静脉内瘘（AVF）无法建立时，次选移植物动静脉内瘘（AVG）。
自体动静脉瘘的选择原则为：
先上肢后下肢、先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧，在选择上肢动静脉内瘘时，其选择的顺序是：
①腕部自体瘘：桡动脉-头静脉
②前臂转位内瘘：桡动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位③肘部自体内瘘：肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉
在行动静脉造瘘前，应仔细评估以下内容
①测量动脉内径及流速，并观察动脉管腔是否通畅，是否存在动脉硬化及硬化程度，是否存在先天性变异，建议建立AVF的最小动脉内径应≥1.5mm。
②测量静脉内径及距体表距离，并观察静脉的扩张型（束臂检查）、管腔有无狭窄、血栓，是否存在解剖变异，建议建立AVF的静脉内径应≥2mm（束臂后），距皮表距离＜6mm。
动静脉造瘘后，测量血流量的目的之一是评估AVF是否成熟，但自体动静脉内瘘的成熟标准尚未统一，一般认为：
①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm。
本文主要学习动静脉造瘘术后
相关血管通畅性、并发症等的评估。
一、目的
评价血液透析动静脉内瘘的通畅性，检测内瘘并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。
二、适应证
内瘘的震颤、杂音减弱或消失。
术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。
透析时针刺困难。
透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。
瘘侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。
不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）。
疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。
三、禁忌证与局限性
通常无禁忌证，出现以下情况时检查受限：
检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。
极严重的低血压（血流量及流速受影响）。
四、仪器设备
彩色多普勒超声仪，5～12MHz线阵探头。
五、检查前准备
一般无需特殊准备，被检者应充分显露上肢。
病史：了解简要病史，包括造瘘具体情况，如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败的原因，现用内瘘情况；了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。
简略体检：观察上肢手术切口位置，有无红肿、淤斑、血管膨出；触诊内瘘，了解有无搏动及震颤。
体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。
六、检查技术
1、检查步骤及技术要点
检查顺序：流入道动脉、动静脉瘘、流出道静脉及属支，并检查瘘后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查，根据不同检查部位优化多普勒量程。正常动静脉内瘘超声表现如下：
①流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。
②动静脉瘘：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。
③流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。
2、动静脉内瘘常见并发症的超声诊断
①狭窄：多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60º。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值；流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准：流速比值≥2.5，狭窄≥50%。
②血栓与闭塞：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。
③窃血综合征：对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘，瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状，应考虑窃血综合征。部分病人内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。
④静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部内径膨大，测量其最大内径、范围，描述与内瘘或肘横纹的位置关系。
3、操作注意事项
①检查时应使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，勿对血管尤其是静脉血管加压，造成人为狭窄假象；
②应注意随时调节仪器条件。根据血流速度，随时调整彩色多普勒流速标尺，有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限，仍出现血流混叠，应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。
③迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲，横向或向深层走行，此时机器调节及追踪管腔尤为重要。
七、报告基本内容和要求
报告基本内容包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述：瘘口处是否通畅，流入道动脉、流出道静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。
描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度。描述瘘口前后动脉血流方向。
流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。
发现其他异常则作相应的描述。
必要时手工绘制示意图。
检查结论：1、瘘的通畅性；2、并发症；3、其他发现。
参考文献：
1.唐杰、温朝阳、段云友,等.血管超声检查指南[J]。
2.中国医师协会超声医师分会.血管和浅表器官超声检查指南[M].北京：人民军医出版社，2011.
3.《中国血液透析用血管通路专家共识》（第2版）
