按摩后突发头晕，这个病千万不能忽视！
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病例回顾
患者，男性， 30 岁，半月前突发左侧颈部疼痛，呈持续性，与低头、转颈等体位变化无关，当时未行治疗。
入院前一天患者自以为颈椎疾病就诊于按摩店，在按摩过程中患者突发头晕伴视物旋转、恶心、呕吐，颈部疼痛无缓解，遂急诊入我院，既往体健。临床以脑梗死申请颈部血管超声检查。
超声所见
左侧椎动脉 V1 段远端及 V2 段管壁增厚，致管腔狭窄， CDFI 可见窄束血流信号通过。
超声图像如下
图 1
图 2
图 3
超声提示
左侧椎动脉管壁增厚，管腔狭窄——考虑动脉夹层（壁内血肿型）
高分辨 MRI
回报左侧椎动脉 V2V3 段见大范围螺旋状短 T1 、混杂 T2 信号，左侧椎动脉管腔受压变细，提示：左侧椎动脉 V2V3 段动脉夹层（壁间血肿）。
病例讨论
椎动脉夹层 （vertebralartery dissection，VAD） 是多种原因引起椎动脉内膜撕裂，血流通过受损的内膜进入血管壁和内膜间形成血肿，导致椎动脉狭窄、闭塞或动脉瘤形成。
文献显示颈动脉夹层发生率低，其导致卒中约为所有缺血性卒中的 2% 。
VAD 的临床症状缺乏特异性，以头痛、头晕或颈部疼痛多见 ，可有走路不稳，恶心、呕吐等其他后循环脑缺血症状 ，也可无任何症状。
椎动脉夹层可分为外伤性和自发性两类，以自发性较为常见。
颈动脉夹层主要为颈内动脉夹层和椎动脉夹层。
颈动脉夹层是中青年脑卒中的常见病因，其中椎动脉夹层是导致中青年后循环缺血的重要原因之一 。
在中青年脑卒中中 VAD 的比例高达 10%-25% 。V1 段远端和 V2 段近端是颅外段椎动脉夹层最常见的发病部位。数字减影血管造影 （DSA） 是诊断 VAD 的金标准。
颈动脉夹层分类
双腔型 VAD
同经典夹层动脉病变，病变段管腔呈现真假两腔；
壁内血肿型 VAD
病变段血管撕脱内膜下见血栓样结构填充；
闭塞型 VAD
病变段血管可见管腔内及撕脱内膜下斑块样或血栓样结构填充；
动脉瘤型 VAD
病变段血管内膜撕脱的同时，管壁向外呈瘤样扩张。
超声诊断颅外段椎动脉夹层指标：
1.双腔结构及管腔内漂浮的膜性回声；
2.不规则的动脉狭窄；
3.多个节段的管壁增厚；
4.部分或连续的管腔扩张；
5.闭塞的管腔内可见膜性回声。
鉴别诊断
动脉粥样硬化
其所致的管壁增厚范围多较局限，且受累管壁常为一侧壁，其所致的管腔狭窄多为局限性狭窄且经常位于椎动脉起始处。
血栓分层
血栓分层出现的血栓边缘出现的高回声与撕脱的内膜相鉴别，一般来说，夹层范围较大，而血栓大多相对局限，少数情况血栓形成范围较大，这种情况应当综合分析，夹层一般管径粗细不均，血栓性闭塞的椎动脉管径常常均匀一致，管壁三层结构完整。
超声伪像
闭塞型椎动脉夹层管腔内的膜性回声 （线样高回声），还需与超声伪像作鉴别。如果膜性回声在相邻节段管腔内均可见且连续性好即可诊断为闭塞型动脉夹层。多角度探查是避免超声伪像最好的方法。
超声诊断价值
颈部血管超声可直观显示管腔、管壁结构及实时血流情况，准确诊断壁内血肿型夹层，并可显示真腔的血流狭窄情况。
壁内血肿型动脉夹层常常为多个节段的管壁增厚，可以是前壁或者后壁中的一侧壁受累，也可以是前、后壁同时受累或交叉受累 （内膜螺旋形撕裂），所致动脉狭窄也常常累及多个节段，狭窄程度多为轻－中度，重度狭窄少见。
