遇到这种情况，记得看看上腔静脉
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在日常工作中，上腔静脉并非常规检查项目，我们也很少关注它。然而，某些情况下，上腔静脉的扫查是十分有必要的，请看下面的病例：
病例回顾
患者，女，69 岁，因「右侧颈内静脉长期导管拔出1天」入院，行颈内静脉超声检查。超声检查示右侧颈内静脉管壁增厚，管腔内见低回声，CDFI 示颈内静脉血流信号充盈缺损，低回声处未见明显血流信号，PW 示颈内静脉血流频谱异常，血流呈低速平稳改变（图 1-3）。
经右侧锁骨上窝扫查示上腔静脉内见大小约 20.7×12.6mm 低回声，并致血流信号充盈缺损（图 4-5）。
超声诊断为上腔静脉及颈内静脉血栓形成。
图1 灰阶超声示颈内静脉血栓（R-IJV 右侧颈内静脉）
图2 CDFI 示颈内静脉血流信号充盈缺损
图3 PW 示颈内静脉血流频谱 
图4 灰阶超声示上腔静脉血栓（SVC 上腔静脉）
图5 CDFI 示上腔静脉血流信号充盈缺损
讨论
颈内静脉血栓是一种少见，但存在生命危险的血栓性疾病，其形成的主要原因包括血流缓慢、血液黏稠度增加，以及血管内皮损伤，可自发或继发于中心静脉置管、外伤、颈部手术、凝血功能障碍、高凝状态、肿瘤、反复注射、红细胞增多症、颈部夹层、放疗、药物滥用、卵巢刺激综合征、颈部或口咽部感染、淋巴结结核等。
本例患者颈内静脉血栓形成的原因可能包括：①机械刺激损伤静脉管壁；②颈内静脉长期置管导致局部炎性改变；③颈内静脉内血流缓慢淤滞。
颈内静脉血栓临床表现差别较大，可无任何临床症状，也可表现为发热、颈部疼痛、肿块等，缺乏特异性，因此颈内静脉血栓的诊断主要依赖影像学检查，如超声、CT、MRI，以及静脉造影。
超声具有较高的灵敏度和特异度，并可动态观察其变化，了解其转归，常作为首选的影像学检查方法。
超声表现
颈内静脉血栓的灰阶超声表现为颈内静脉不同程度的增宽，不能完全被压瘪，管腔内见异常回声，可为低回声或等回声。
如血栓机化，回声呈现不均匀性改变，可见回声增强区域。彩色多普勒超声则根据栓塞程度的不同表现为血流信号充盈缺损或消失。
当静脉完全栓塞时，脉冲多普勒超声不能测及血流频谱，当静脉不完全栓塞时，因血栓致局部管腔狭窄，脉冲多普勒超声可测及狭窄处高速血流频谱。
鉴别诊断
颈内静脉血栓需要与颈内静脉癌栓、颈内静脉原发性肿瘤进行鉴别
1、颈内静脉癌栓：可能与肿瘤直接浸润，或隐匿的恶性肿瘤转移有关，大多数与甲状腺癌有关。颈内静脉癌栓的超声表现为颈内静脉内低回声团块，内部可见彩色血流信号。
2、颈内静脉原发性肿瘤：本病罕见，主要类型包括脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤，其中以平滑肌肉瘤较为多见。颈内静脉原发性肿瘤超声表现与癌栓类似，常规超声鉴别较困难。详细的病史询问，以及增强影像，如超声造影，有助于鉴别。
此外，在日常工作中，如遇到颈内静脉血栓，不应止步于此，应进一步扫查上腔静脉。那么，对于上腔静脉，我们应该如何进行扫查呢？
首先，我们来复习一下上腔静脉的解剖。上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第 1 胸肋结合处后方汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行。由此可见，我们应该在右侧锁骨上窝扫查上腔静脉，声束指向右下方显示上腔静脉长轴切面（图6）。
此外，我们可运用超声心动图于右室流入道切面、心尖五腔心切面、剑下上下腔切面调整显示上腔静脉近心段（图7）。扫查过程中，观察下腔静脉内有无异常回声、周边有无肿块回声，以及有无血流动力学改变。
图6 右侧锁骨上窝示上腔静脉
图7 剑下上下腔切面示上腔静脉
投稿：heer897@163.com
题图及文中图片来源：作者提供
参考文献
[1]刘蓉,赵秋霞.超声诊断单纯性颈内静脉活动性血栓1例及文献复习[J].重庆医学,2019,48(1):146-147.
[2]张立平,刑建华.超声诊断颈内静脉血栓及高危因素分析[J].医学影像学杂志,2015,25(1):43-45,48.
