2020中国版甲状腺结节分类标准：C-TIRADS
我们之前科普过甲状腺的TI-RADS分级，但实际上目前国际上还没有完全统一的TI-RADS系统。各国根据自身患者人群情况，都有自己的版本，例如美国、欧洲、韩国和中国等都有不同的版本。为了适应科室工作需要，从今年六月份开始，我们采用了新的甲状腺分类系统——C-TIRADS，也就是中国版的TI-RADS。下面让我们一起来了解一下它吧。
甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞局部异常增生引起的散在病变。影像学给出的定义是在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。不过，临床中一些可触及的"结节"可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。
目前我们使用的是最新版中国版甲状腺超声影像报告与数据系统（C-TIRADS）对结节进行评分，计算方法如下。
➤结节可疑恶性特征：包括垂直位（+1分）、实性（低回声或低回声为主时；+1分）、极低回声（+1分）、点状强回声（可疑微钙化时；+1分）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（+1分）。
➤结节良性特征：包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声（－1分）。
▲图1 以计数法建立的中国甲状腺超声报告与数据系统（C-TIRADS）分类
➤无需C-TIRADS评分的特殊情况：有一些特殊情况无须计分即可诊断为“C-TIRADS 3类”，如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎、典型的结节性甲状腺肿。
灰阶超声成像专业术语及其意义总结
位置（location）：
结节在甲状腺的空间分布。将甲状腺每侧叶分为上、中、下三个区域，加上峡部，整个甲状腺共七个区域。
意义：目前结节位置与恶性风险间的关系尚不确定，不同的研究分别显示峡部结节、上极结节和中部结节是恶性危险因素。
方位（orientation）：
方位等同于形态。
①垂直位（taller-than-wide）：指在横切面或纵切面评估时，结节长轴和皮肤倾向于垂直，结节的前后径大于左右径或上下径。
②水平位（widerthan-tall）：指在横切面或纵切面评估时，结节长轴和皮肤倾向于平行，结节的前后径小于/等于左右径或上下径。
意义：垂直位一般为恶性的特征，水平位则代表结节为良性的可能更大。
边缘（margin）：
为结节的边界或界限。
①光整（circumscribed）：边缘呈境界清晰、光滑完整的曲线状。
②不规则（irregular）：边缘呈毛刺状、成角或微小分叶状。
③模糊（ill-defined）：结节的边界难以与周围甲状腺实质相区分。
④甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension）：结节累及甲状腺包膜，导致甲状腺包膜破坏，严重时侵犯毗邻软组织和/或血管。
意义：边缘光整是良性特征，不规则和（或）甲状腺外侵犯是恶性表现。
声晕（halo）：
为结节周围环绕的低回声或无回声区，分为有声晕和无声晕。
①有声晕（present halo）：按照声晕的厚度，可将声晕分为薄声晕和厚声晕；按照声晕厚度的均匀性，可将声晕分为厚度均匀声晕和厚度不均匀声晕。
②无声晕（absent halo）
意义：目前研究者对声晕的诊断意义存在不同看法。
结构（composition）：
结构指结节内实性成分和囊性成分的构成状况。
①实性（solid）：结节完全由实性组织构成，不含任何囊性成分。
②实性为主（predominately solid）：实性成分占结节的 50%以上。
③囊性为主（predominatelycystic）：实性成分占结节的 50%以下。
④囊性（cystic）：结节完全或几乎完全呈囊性，囊壁薄，内部可出现纤细分隔，可出现沉积物。
⑤海绵状（spongiform）：结节由大量微小囊腔构成，但无实性组织。
意义：实性属于可疑恶性超声特征，出现囊性改变的结节其恶性程度可能低于实性结节，囊性或海绵状结节一般为良性。
回声（echogenicity）：
为结节的实性成分相对于甲状腺实质及颈部带状肌的回声水平。
①高回声（hyperechoic）：回声高于周围甲状腺实质。
②等回声（isoechoic）：回声和周围甲状腺实质相似。
③低回声（hypoechoic）：回声低于周围甲状腺实质。
④极低回声（markedly hypoechoic）：回声低于颈部带状肌。
⑤无回声（anechoic）：见于囊性结节。
意义：低回声或极低回声属于可疑恶性超声特征。
回声质地（echotexture）：
回声质地为描述结节实性区域回声的一致性和多样性。
①均匀（homogeneous）：结节实性区域回声表现一致。
②不均匀（heterogeneous）：结节实性区域回声表现多样化。
意义：回声质地对结节良恶性的诊断价值有限。
局灶性强回声（echogenic foci）：
同一结节可出现以下局灶性强回声中的一种或几种。
①微钙化（microcalcifications）：小于1mm的点状强回声，后方可不出现声影，也可出现声影。
②彗星尾伪像（comet-tail artifacts）：出现在结节囊性或实性区域的点状或短线状强回声，后方出现逐渐减弱的多条平行强回声，属于混响伪像的一种类型，大多由浓缩胶质所导致。
③意义不明确的点状强回声（punctate echogenic foci of undetermined significance）：小于1mm的点状强回声，后方无声影，也无彗星尾伪像，难以判断是微钙化还是浓缩胶质或其他成分。
④粗钙化（macrocalcifications）：大于1mm的强回声，通常伴有声影。
⑤周边钙化（peripheral calcifications）：钙化位于结节的边缘区域，可以呈连续或断续的环形或弧形，占据结节边缘的1/3以上。
⑥无局灶性强回声
意义：结节出现各种类型钙化都有一定的恶性概率，如彗星尾伪像出现在囊性结节内时，高度提示结节为良性，而其出现在实性结构内时则不能排除恶性可能。
后方回声特征（posterior features）：
指结节后方回声的改变，其反映了结节的声衰减特征。
①增强（enhancement）：结节后方的回声高于同一深度周围组织的回声。
②衰减（shadowing）：结节后方的回声低于同一深度周围组织的回声。
③无改变（no posterior features）：结节后方的回声类同于同一深度周围组织的回声。
④混合性改变（combined pattern）：结节后方的回声呈上述回声类型的混合。
意义：与良性结节相比，恶性结节后方出现声衰减的占比更高。
大小（size）：
测量结节大小时，应分别测量结节的前后径、左右径和上下径。
意义：结节的大小无助于预测或排除恶性病变，但结节大小是决定是否需行穿刺活检的重要依据，也是随访过程中的重要评估指标。
C-TIRADS 分类图示
A
C-TIRADS 1 类
桥本甲状腺炎，甲状腺肿大伴实质回声不均匀，但无结节。
B
C-TIRADS 2 类 
实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），内部彗星尾伪像（-1）。
总分值-1。
诊断：滤泡型腺瘤。
C
C-TIRADS 3 类
实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0）， 低回声（0），结节边缘内侧见意义不明确的点状强回声（0）。
总分值0。
诊断：结节性甲状腺肿。
D
C-TIRADS 4A 类 
实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），未见点状强回声（0）。
总分值1。
诊断：滤泡型腺瘤。
E
C-TIRADS 4B 类
实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），意义不明确的点状强回声合并微钙化（1）。
总分值2。
诊断：乳头状癌。
F
C-TIRADS 4C 类 
实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），低回声（0），微钙化（1）。
总分值3。
诊断：乳头状癌。
G
C-TIRADS 4C 类
实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1）。
总分值4。
诊断：乳头状癌。
H
C-TIRADS 5 类 
实性结节（1），垂直位（1），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1）。
总分值 5。
诊断：乳头状癌。
①囊性结节和海绵状结节
囊性结节和海绵状结节通常为良性，可评估为C-TIRADS 2类。需注意海绵状结节的定义，结节内部不能有实性成分。
②桥本甲状腺炎背景下的均匀高回声结节
在桥本甲状腺炎的背景下出现的均匀高回声结节，直径一般不超过15mm， 典型者在10mm以下，这些所谓的“白骑士”结节是典型良性结节，可评估为2类。
③结节性甲状腺肿
根据文献及专家观点，甲状腺内出现超声表现相似的多发实为主和或囊性为主结节时，对应的病理诊断通常为结节性甲状腺肿，恶性概率很低，这类情况可评估为C-TIRADS 3类。
④结节钙化导致内部特征无法评估
一些伴有粗钙化或边缘钙化的结节，钙化导致的声影可导致结节内部特征无 法判断。根据ACR-TIRADS指南，这类结节至少可评估为ACR-TIRADS 4类， 恶性危险＞5%。这类结节归入C-TIRADS 4A。
⑤暴风雪样微钙化结节
甲状腺结节内出现难以计数的大量微钙化，即所谓的暴风雪样微钙化。这类钙化诊断恶性的特异度达 100%，因而可评估为C-TIRADS 5。
⑥与结节无关的弥漫性微钙化
单侧或双侧甲状腺实质内出现大范围弥漫分布大量点状钙化强回声，典型者呈暴风雪样，这常见于甲状腺弥漫硬化型乳头状癌。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，可以评估为C-TIRADS 5类。若颈部未出现可疑淋巴结，则可根据临床经验评估为4B类以上甚至5类。
特殊类型病例的C-TIRADS 分类
A
C-TIRADS 2 类
几乎完全囊性结节，内伴碎屑回声。
诊断：结节性甲状腺肿。
B
C-TIRADS 2 类 
海绵状结节。
诊断：结节性甲状腺肿。
C
C-TIRADS 2 类
桥本甲状腺炎背景下的白骑士结节。
诊断：桥本甲状腺炎。
D
C-TIRADS 3 类 
超声表现相似的多发实性为主和囊性为主结节。
诊断：结节性甲状腺肿。
E
C-TIRADS 4A 类
结节粗钙化导致的声影造成结节内部特征无法判断。
诊断：结节性甲状腺肿。
F
C-TIRADS 5 类 
伴暴风雪样微钙化的结节。
诊断：乳头状癌。
G
C-TIRADS 5 类
右侧甲状腺内与结节无关的暴风雪样微钙化。
诊断：乳头状癌。
结节的处理及建议
1、C-TIRADS 1 类：
无需处理结节相关问题。
2、C-TIRADS 2 类（恶性可能0%）：
无需FNA。如果是囊性结节，囊肿过大导致压迫症状或出现美容问题时，可以超声引导下进行囊液抽吸。如果细胞学证实为良性囊肿，可给予化学消融治疗。如果是囊实性结节导致症状或出现美容问题时，可有以下治疗选项：
①选择外科手术治疗；
②如果患者拒绝手术，可以在活检确认结节为良性时，进行超声引导下行热消融减瘤术，甚至是消融灭瘤术；
③如果结节过大压迫气管导致气管明显塌陷和变形时，原则上不建议热消融治疗。
3、C-TIRADS 3 类（恶性可能＜2%）：
无需FNA。如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题时，在活检证实为良性的前提下，参考2类结节的处理原则。
4A、C-TIRADS 4A 类（恶性可能2-10%）：
①如果结节＞15mm，建议超声引导下FNA；
②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因素，因此如果为多灶性 4A类结节，或紧邻被膜、气管、喉返神经，则＞10mm时可考虑超声引导下FNA；
③≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，可以选择随访；
④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下， 参考TIRADS 3类结节的处理建议。
4B、C-TIRADS 4B 类（恶性可能10-50%）：
①如果结节＞10mm，建议超声引导下FNA；
②如果结节紧邻被膜、气管、喉返神经，或为多灶性4B类结节，则＞5mm时可考虑超声引导下 FNA；
③＜5mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4B类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度；
④≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。
4C、C-TIRADS 4C 类（恶性可能50-90%）：
处理建议同 4B类结节。
5、C-TIRADS 5 类（恶性可能＞90%）：
处理建议同 4B类结节。如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，在技术上不存在困难的前提下，同侧甲状腺内任意大小的最可疑结节需行超声引导下FNA。
6、C-TIRADS 6 类（FNA证实为Bethesda 6类的结节；粗针活检证实为恶性的结节）：
外科手术、热消融治疗或积极监控。
