你见过肺大疱在肺超声中的样子吗？
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前言
肺超声对于肺水肿、肺炎、胸腔积液、气胸、肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病等急性呼吸困难相关疾病具有良好的鉴别诊断价值。
胸部 CT 是诊断肺大疱的影像学「金标准」。然而肺大疱由于大小不一，位置较局限，特征不典型，超声往往难以发现。
但在特殊情况下，肺大疱可在超声下显影。
病例回顾
患者，女，70 岁，诉既往口干、眼干、牙齿片状脱落、吞咽干物困难，伴双膝关节、双手指远端指间关节疼痛；本次因胸闷、气短，活动后呈加重就诊。
体格检查
查体：T37.4℃，P93 次/分，R24 次/分，BP124/85mmHg 。氧饱和度 96% （未吸氧），神清，查体欠合作，皮肤及粘膜未见黄染及淤斑。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
超声检查
双肺弥漫性 B 线，呈融合型，胸膜弥漫性增粗、不均匀，连续性中断，考虑符合肺间质纤维化表现（见图 1 ）。
于左肺下叶背段可探及一局灶性 A 线区域（见图 2 ），宽约 12.1mm ，胸膜未见滑动。
嘱患者用力吸气，该 A 线区域未见扩张（见视频 1 ）。提示在该区域弥漫性 B 线中，存在一个孤立的气体区域。
图 1 肺间质纤维化的超声表现
图片来源 作者提供
图 2 弥漫 B 线之间的局灶性 A 线区域（肺大疱）
图片来源 作者提供
超声提示
双肺弥漫性 B 线伴胸膜增粗、不均匀、连续性中断（符合肺间质纤维化表现）；左肺下叶局灶性 A 线（胸膜下肺大疱？）。
实验室检查
实验室检查：唾液腺动态显象：双侧腮腺、颌下腺唾液合成功能和排泌功能减弱；类风湿因子（+）、抗核抗体（+）；唇腺组织活检：小叶腺泡萎缩，间质内多发状淋巴细胞、浆细胞浸润。抗链球菌溶血素 O（-）；肺功能：限制型肺通气功能中重度障碍，小气道功能障碍。
最终诊断为结缔组织病，干燥综合征，肺间质纤维化合并肺大疱
病例讨论
病理生理学
干燥综合征是一种累及机体外分泌腺（泪腺、唾液腺等）导致分泌减少为特征的慢性炎症性自身免疫系统疾病。
多种免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）均可导致肺组织病变，表现为不同程度的炎症和纤维化为主的病理改变。
肺大疱是由于各种原因导致肺泡腔内压增高，多个相邻肺泡破裂而相互融合成一个大「 肺泡 」。肺内直径 ＞1cm 的气性囊腔即称为肺大疱。
肺大疱可单发或多发。常继发于肺气肿、哮喘等疾病，亦可见于先天基因异常导致。
肺大疱的超声特点和原理
由于肺大疱是一个含气囊腔，随呼吸运动时，该囊腔发生扩张或缩小的幅度极小，因此超声下应表现为胸膜滑动极弱或消失，胸膜后方呈 A 线（气体回声）。
肺大疱常见于肺气肿，然而由于肺气肿本身表现为满肺 A 线伴胸膜滑动减弱，因此正常肺泡结构中夹杂着肺大疱，彼此很难鉴别开来。
本例中，由于患者肺间质纤维化较重，表现为弥漫增粗、破坏的胸膜伴后方弥漫 B 线，此时肺大疱表现出的局灶性 A 线区域，与 B 线区域形成鲜明对比，因此可于超声下清晰显示。
由于肺大疱随呼吸运动极少有气体进出，因此胸膜滑动极弱或消失。
本例的 A 线区域，吸气相未见扩张，呼气相未见缩小，提示该 A 线区域为一个近似死腔的结构，因此考虑肺大疱。
深度剖析：肺大疱均可被超声发现吗？
肺大疱并非全部可被超声发现，而是只能发现紧贴胸膜的肺大疱。
这是因为，肺超声中，不论 B 线还是 A 线，均为胸膜后方伪像。A 线是胸膜层发生全反射，胸膜后方出现的平行于胸膜的伪像；B 线是肺间质增厚，胸膜后方出现的垂直（或近似垂直）于胸膜的伪像。
因此， B 线和 A 线其实是胸膜后方的伪像，并非肺组织深层。
因此，当肺大疱累及胸膜下方时，超声可发现该 A 线区域（见图 3 ）。
当肺大疱累及深层时，超声仅可发现胸膜后方的 B 线（肺间质纤维化位置），而无法发现深层肺大疱（见图 4 ）。
图 3 累及胸膜下的肺大疱可被超声发现
图片来源 作者提供
图 4 未累及胸膜下的肺大疱无法被超声发现
图片来源 作者提供
小结
肺大疱在超声下很难发现。肺大疱的超声表现需符合 3 个特点：
（1） 局灶性 A 线区域；
（2） 胸膜滑动极弱或消失，不随呼吸运动发生形变；
（3） 累及胸膜下时方可发现。
