肺通气的量化工具：肺超声评分的方法和意义
https://mp.weixin.qq.com/s/FMhktz2AL9o-C3ahg_Emog
前 言
肺超声的诊断价值，除了定性，还有定量。
定性诊断，包括几种常见急性呼吸困难原因（气胸、 COPD /哮喘、肺水肿、肺炎、胸腔积液等）的鉴别诊断。
定量诊断，是将肺超声征象进行量化评分，用以评估病情严重程度。
那么肺超声评分 （lung ultrasound score，LUS） 如何操作呢？评分又有怎样的意义呢？
一、 LUS 是什么？
笔者累计进行了 2000 余次肺超声检查，出具了 339 份肺超声的正式超声报告，最深的体会有两个：
一是要想强化肺超声诊断率，必须联合心肺超声，心脏结构和功能的变化，以及下腔静脉的形态，对肺超声诊断有重要提示价值。
二是 LUS 对血管外肺水、氧合情况评价的重要性。
这里需要提醒一点：肺超声的 BLUE 方案（ 4 或 5 个「 蓝点 」）与肺超声 12 分区法有什么区别？
BLUE 方案，是根据受检者双手比例进行 5 个「 蓝点 」的体表定位，超声快速检查这 5 个标志性「 蓝点 」，可以迅速排除和诊断急性呼衰的病因；
12 分区法，是将胸壁划分为 12 个区域，进行整体区域扫查，精细化筛查病灶，并且进行评分。
因此，我们明白了：
BLUE 方案的价值是快速、准确的定性诊断病因。适用于 ICU 、急诊科和麻醉科的快速诊治；
而 12 分区法扫查范围更全面，避免遗漏，更适用于超声科诊断工作。
二、 LUS 的操作方法
近年来关于 LUS 的各种改良版本层出不穷，在特定疾病中展现了各自的优势。
比如 8 分区法、 12 分区法、 128 分区法、俯卧位评分等。
这些演变，都是基于最基础的方案，进行思维发散而产生。
我们以最常见的 12 分区法进行讲解。
12 分区法的区域划分：
以乳头水平为界，将双侧胸壁分为上、下两区。
以胸骨、腋前线、腋后线、脊柱为界，将每侧胸壁分为前、侧、后三区（见图 1 ）。
图 1 肺超声 12 分区法区域划分
图片来源：作者制作
各区域根据征象评分：A 线为 0 分，表示通气良好；离散型 B 线为 1 分，表示通气轻度减弱；融合型 B 线为 2 分，表示肺泡浸润，肺通气严重下降；肺实变或肺不张为 3 分，表示肺通气几乎丧失（见图 2 ）。
图 2 肺超声各区域的评分方法
图片来源：作者制作
当同一个区域内出现多种超声征象时，以最高分（最严重的征象）记录。
三、 LUS 的临床意义
（1） LUS 对肺通气的评估
肺超声评分的全称是肺超声通气评分，是对肺内通气状态的一种半定量评分。
肺内「 水 」越少，肺泡通气状态越良好，评分越低；肺内「 水 」越多，肺泡失去通气的区域越多，评分越高。
因此， LUS 并不是用来诊断某种肺疾病，而是用来评估肺泡通气状态。
（2） LUS 对血管外肺水的评估
国内外多项研究证实，采用 LUS 和 PiCCO 有创血流动力学监测（金标准）测量的血管外肺水指标有强相关性。
LUS 可避免有创操作的各种风险，且快速、便捷应用于各种治疗后的肺水即时评估。
（3） LUS 对氧和情况的评估
呼吸功能除了肺通气外，吸入氧比例、肺内分流、心内分流（右向左）、通气-血流灌注比例失调及其它因素均可影响呼吸与循环的氧合功能。
氧和指数的公式是氧分压 （PaO2） 与吸氧浓度 （FiO2） 的比值，是目前评价氧合状况的优良指标。
LUS 与氧合指数存在负相关性，提示 LUS 越高，氧合功能越差。
（4） LUS 在重症和危重症新冠肺炎病毒患者每日监测中的应用
国外学者对 10 例重症新冠肺炎合并中-重度急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 患者进行了 109 次 LUS 的评估（见图 3 ）。
图 3 重症新冠肺炎患者的每日 LUS 走势
图片来源：参考文献 4
随着病情的发展和肺部浸润的走势， LUS 相应表现出增高或减低。并且对评估预后、是否发生呼吸机相关性肺炎、撤机预测等方面均有良好的价值，同时减少了 CT 的需求（避免了辐射和转运风险）。
四、 LUS 的局限性思考
局限性
（1） 半定量评分有误差。
图 4 肺水肿（左）和局灶性肺炎（右）的 R-1 区对比
图片来源：作者制作
如图 4 所示，左图为肺水肿， R-1 区弥漫 B 线，算 1 分；右图为局灶性肺炎， R-1 区大范围是 A 线，仅局部 B 线，也算 1 分。
但二者的肺浸润程度，相同吗？
甚至这样想：
如果肺水肿是离散型 B 线（ 1 分），而局灶性肺炎却是融合型 B 线（ 2 分），那么后者的 LUS 将反超前者。
（2） 满肺均匀分布肺水肿（ 12 个区皆 1 分，合计 12 分），和双下肺坠积性肺炎合并大量胸腔积液（两侧 4 区和 6 区均 3 分，合计12分，其余区0分）。
同为 12 分，但血管外肺水量、氧合指数、肺动脉嵌顿压以及液体平衡的治疗方向，能一样吗？
（3）气胸、哮喘或 COPD 患者，双肺均为 A 线，应评 0 分。此时该分值与实际通气状态和疾病严重程度并不相符。
这是由于 LUS 未纳入胸膜滑动情况而导致的局限性。
以上局限性是笔者在实践中遇到的不足之处，欢迎同道朋友们完善和指正，提供更多思路。
小 结
LUS 是评估肺泡通气区域比例的一个有效量化指标，对血管外肺水、氧合指数等具有较好的评估价值。
LUS 具有一定的应用局限性。定量评估和定性评估需双管齐下，结合心功能，具体问题具体分析。
