腹痛就诊，没想到是癌！
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病例回顾
患者，男， 66 岁，因「 腹痛 1 天 」来门诊检查。医生以腹痛待查申请超声检查。
超声检查
（摘录部分）胆囊切除术后。胆总管内径宽约 0.6cm 。
双肾形态大小正常，表面光滑，实质回声均匀，集合系统不分离。
左肾上极可见一大小约 4.1×3.3cm 的等回声团（图 1 、图 2 ），界尚清，呈类圆形，内回声不均，向包膜外凸出， CDFI 示内可见较丰富的血流信号（图 3 、图 4 ）。
右肾下极可见一囊性团（图 5 ），大小约 1.8×1.8cm ，界尚清，形态不规则（图 6 ），壁较厚（图 7 ），内透声欠佳。
腹腔扫查未见明显游离液性暗区。
超声提示
左肾实质性占位，肾 Ca 首先考虑，建议进一步检查
右肾复杂性囊肿
图 1 左肾长轴切面，上极可见一等回声团，界清，呈类圆形，向包膜外凸出
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图 2 左肾短轴切面，上极可见一等回声团，界清，内回声不均，有球体感
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图 3 CDFI 示团块内可见较丰富血流信号 （长轴切面）
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图 4 CDFI 示团块内可见较丰富血流信号（短轴切面）
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图 5 右肾下极囊性团，界尚清
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图 6 囊性团放大后可见其形态不规则
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图 7 囊性团调高增益后显示：壁较厚，内透声欠佳
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3 天后患者行腹腔镜下肾部分切除术(左侧)。
术中见左肾上极一圆形隆起，考虑肾肿瘤，长径约 4.0cm 左右。
术后病理
腹腔镜下左肾部分切除标本：（左肾）透明细胞肾细胞癌， WHO/ISUP 分级：3 级，肿块未见明确的脉管及神经侵犯，标本切缘阴性。另送（左肾肿瘤基底部）血管脂肪组织，未见癌累及。
图 8 病理结果
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图 9 病理结果
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病例讨论
肾癌的超声表现
肾癌的声像图表现为多样性，有球体感，大多数边界清晰，以实质性低回声或等回声为主，较大者内部可液化坏死，呈不均匀回声改变。
彩色多普勒有特征性的表现显示为抱球型（沿肿瘤周边分布的血流图）或丰富型（肿瘤周边及内部呈五彩缤纷的火球样血流图）。
CDFI 在肾癌内部可见点状、短条状彩色血流信号，且 PW 显示血流峰值速度增快， RI 增高。另外也可以是少血供型，仅见星点状血流信号或无血流信号。
病理生理
肾细胞癌简称肾癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，发病占肾脏恶性肿瘤的 80%～90% 。
肾细胞癌根据所含细胞成份不同分为透明细胞型、颗粒细胞型及未分化型三种。
病理类型包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和集合管癌等其他少见类型；其中透明细胞癌最常见，其次为乳头状肾细胞癌。
多发生于一侧肾脏，少数可为双侧。肿瘤侵入肾盂、肾盏时出现血尿，也有穿破肾包膜侵及肾周组织。
肾癌的转移途径主要为血行转移，有侵入肾静脉形成癌栓，继而播散至肺和骨。偶有转移到肾的淋巴结或直接侵犯肾周组织。
早期肾癌往往没有明显的临床症状，具有隐蔽性、多变性和非特异性，当出现有无痛性肉眼血尿时要考虑到肾癌的可能，若肿块生长在肾周边部或向外生长时血尿会较晚出现，甚至不出现。晚期肾癌可有发热、恶液质等恶性肿瘤的症状。
鉴别诊断
错构瘤
在肾良性肿瘤中最多见，其组织结构是血管、脂肪、平滑肌。错钩瘤的声像图则以高、强 回声多见，超声图像多为圆形，界清，多数呈中高回声，内部回声欠均匀，部分可有淡声影。
CDFI: 肿瘤内一般无血流信号。大的错构瘤偶可见少许星点状血流信号，相对来说比肾癌少。
肥大肾柱
肥大的肾柱也比较多见，为先天性变异。呈圆形或椭圆形低回声，酷似肾肿瘤回声，但其和肾窦分界清晰，内部回声均匀，肾柱低回声和肾皮质相连续，相互之间无明显分界，没有占位效应。
CDFI: 无血管绕行，肾内血管直接穿行于肾柱中，而肾癌与肾皮质有较明显的分界，有球体感，可见血管绕行。
肾叶畸形
肾叶畸形，即肾脏分叶使肾轮廓局部隆起，常见于左肾中部及下极外侧，但与肾皮质无分界，无肿瘤构形。
出血性肾囊肿
出血性肾囊肿或囊肿合并感染者酷似肾肿瘤回声，此时鉴别困难。但肾癌无边界锐利的囊壁，增大增益后，内部回声常增多增强，后方回声无明显增强效应，而囊肿边缘光滑锐利，后方回声可增强。
CDFI：囊肿内部无血流信号。而肾癌实质内多有血流信号。
肾细胞癌与肾良性肿瘤在生长位置、病灶直径、形态（规则、不规则）、边界情况（清晰、不清晰）、内部回声（低回声、高回声及 混合回声）都有交叉重叠的部分。
两者鉴别应从多方面考虑，由于肾肿瘤多为恶性肿瘤，因此，一般情况下肾实质内发现低回声占位首先考虑为肾恶性肿瘤，可发生于任何年龄，其中 50-70 岁为发病高峰，男性多见，肿瘤常为单发，如果是强回声则周边常见低回声晕环，并且恶性肿瘤在彩色血流图上具有特征性表现。
另外肾细胞癌患者的肾动脉 Vmax 、 Vmin 均明显高于肾良性肿瘤患者，肾动脉 RI 明显低于肾良性肿瘤患者。
当肾癌声像图鉴别困难时可以行超声造影或超声引导下穿刺活检进行定性诊断，方便又快捷。
